"Estoy en Medicare."

La regla que está debajo de todo

Medicare es un pagador secundario. Bajo la Ley de Pagador Secundario de Medicare, Medicare no paga tratamiento que un arreglo de compensación laboral debía cubrir.

Es decir: si usted vende su tratamiento médico futuro y después le pide a Medicare que pague tratamiento de esa misma lesión, Medicare puede negarse — hasta que usted haya gastado una cantidad equivalente a la que su arreglo asignó para eso.

Ese es el riesgo real. No una multa. Un hueco en su cobertura de salud, para la parte del cuerpo donde se lesionó.

Qué es un Medicare Set-Aside

Un Workers' Compensation Medicare Set-Aside es una parte de su arreglo que se aparta y se destina al tratamiento futuro relacionado con la lesión que Medicare de otro modo cubriría. Usted lo gasta en ese tratamiento, guarda registros, y cuando se agota correctamente Medicare vuelve a pagar.

Es su dinero. No es una cuota y no se lo quitan. Está restringido en qué se puede gastar.

Se puede pagar como suma global o estructurado con el tiempo, y un MSA estructurado muchas veces le conviene más al trabajador — le cuesta menos financiarlo a la aseguradora, lo cual puede significar más en otra parte del arreglo, y se repone cada año, así que un mal año no lo agota.

Cuándo CMS de verdad revisa uno

Estos son umbrales de revisión de CMS, y la distinción importa:

• Usted es beneficiario de Medicare hoy y el arreglo total pasa de $25,000; o
• Usted tiene expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de 30 meses y el arreglo total pasa de $250,000.

Estos son umbrales para que CMS revise una propuesta. No son puertos seguros legales. La obligación de considerar el interés de Medicare existe sin importar los números — un arreglo por debajo del umbral tampoco se puede estructurar para pasarle a Medicare la atención de la lesión. Quien le diga que un arreglo de $24,000 hace irrelevante a Medicare está describiendo el proceso de revisión, no la ley.

Lo de "expectativa razonable dentro de 30 meses" agarra a mucha gente

Usted está en esa categoría si solicitó incapacidad del Seguro Social, si se la negaron y está apelando, si tiene 62 años y medio o más, o si tiene enfermedad renal terminal. Muchísimos trabajadores lesionados están ahí sin saberlo.

Si tiene 62 y medio y va a arreglar un caso grande, esto le aplica aunque hoy no esté en Medicare.

Preguntas frecuentes

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