치료가 거부되었을 때: 캘리포니아는 누가 치료 여부를 정하는가

사건을 살리는 단 하나의 예외가 있습니다. claims administrator(보험사 측 청구 담당자)가 거부 통지와 함께 IMR 신청 양식과 주소가 적힌 반송 봉투를 보내지 않았다면, 기한은 애초에 시작되지 않았습니다(Labor Code § 4610.5(h)(3)). 늦었다고 단정하기 전에 봉투 안을 먼저 확인하십시오.

2026년 4월 1일 이전에 읽은 내용은 대부분 틀린 조문을 인용하고 있습니다

2026년 4월 1일, utilization review 규정이 전면 재편되었습니다. 하나의 거대 규정이었던 8 CCR § 9792.9.1은 §§ 9792.9.1 ~ 9792.9.8 여덟 개 조문으로 쪼개졌습니다. 이 규정 제정안은 2025년 12월 30일 Office of Administrative Law의 승인을 받았습니다.

규정 원문 자체가 이를 확인해 줍니다. 8 CCR § 9792.9.1에는 "Amendment of section heading, section and Note filed 12-30-2025; operative 4-1-2026 (Register 2026, No. 1)" 이라는 주(note)가, § 9792.9.8에는 "New section filed 12-30-2025; operative 4-1-2026." 이 붙어 있습니다. DWC는 이 개편을 최초 30일간의 치료에 대한 SB 1160 면제와 AB 1124 약품 목록(formulary) 조항을 시행하고, UR 인증 요건을 강제하며, UR 조사 규정을 개정하는 것이라고 설명합니다.

이것은 실제로 중요합니다. 대부분의 법률사무소 페이지, 대부분의 해설, 대부분의 보험사 정형 문구는 지금은 그 내용이 들어 있지 않은 조문 번호를 여전히 인용하고 있습니다.

더 흔한 오류가 하나 더 있습니다. 의사만이 치료를 거부할 수 있다는 규칙이 Labor Code § 4610(e) 로 인용되는 경우가 많습니다. SB 1160이 2018년 1월 1일자로 § 4610을 다시 쓰고 항 번호를 바꿨습니다. 이 규칙은 지금 § 4610(g)(3)(A) 에 있습니다. 오늘날의 (e)항은 의사가 § 6409 보고서를 제출하지 않은 경우에 관한 것으로, 전혀 다른 내용입니다.

거부 편지가 옛 조문을 인용했다는 사실만으로 그 거부가 무효가 되지는 않습니다. 다만 그 파일이 얼마나 꼼꼼히 다뤄지고 있는지는 알려 줍니다.

절차는 실제로 이렇게 굴러갑니다

1. 주치의가 RFA를 냅니다. Request for Authorization(치료 승인 요청서), DWC Form RFA가 claims administrator에게 갑니다. 새 § 9785(h) 에 따라 주치의가 아닌 2차 진료의(secondary treating physician)도 이제 RFA를 낼 수 있습니다 — 전문의를 보고 있는 근로자에게는 의미 있는 변화입니다.

2. 시계가 시작됩니다. 첫날은 완전한 RFA를 받은 다음 첫 정상 영업일입니다(8 CCR § 9792.9.3(a)). 다만 기한이 시간 단위로 정해진 경우에는 접수 시점부터 셉니다.

3. 심사자가 결정합니다. 승인은 의사가 아닌 사람도 할 수 있습니다. 변경·지연·거부는 면허 있는 의사만 할 수 있고(LC § 4610(g)(3)(A)), 그 심사자는 해당 사안을 평가할 능력이 있어야 합니다. 거부하기 전에 심사자는 주치의에게 그 요청을 논의할 기회를 제안해야 합니다(§ 4610(n)).

4. 통지가 옵니다. 그리고 그 순간부터 이의 기한이 돌기 시작합니다.

UR의 모든 기한

결정 기한

통지 기한

한 번의 거부는 얼마나 오래 발목을 잡는가

변경 또는 거부 결정은 같은 의사 — 또는 같은 진료 그룹의 다른 의사 — 가 청구하는 같은 치료에 대해 12개월간 효력을 유지합니다. 단, 그 결정의 근거가 된 사실관계에 문서로 확인되는 변화가 있으면 예외입니다(LC § 4610(k)).

재청구에서는 마지막 그 문구가 전부입니다. 같은 임상 소견을 다시 적은 새 RFA는 12개월 규칙으로 다시 거부됩니다. 보존적 치료의 실패, 새 영상, 새로운 객관적 소견처럼 진짜 변화를 문서로 보여 주는 새 RFA는 새로운 요청입니다. Medina v. Ajob Staffing (WCAB panel, 2026년 4월 6일)에서는 의사의 보고서가 "새로운 진단적 증거나 임상적 변화를 특정하지 않고 종전 의견을 되풀이했을 뿐"이라는 이유로 불충분하다고 판단되었습니다.

2026년 4월 1일 개편에서 근로자에게 중요한 다섯 가지

1. 최초 30일 안의 일부 치료는 사전 승인이 필요 없습니다

Labor Code § 4610(b) 는 2018년부터 법전에 있었지만 시행 규정이 없었습니다. 새 8 CCR § 9792.9.7 이 그 운영 규칙입니다.

2018년 1월 1일 이후 부상일 사건에서, 부상일로부터 30일 이내에 제공된 치료는 사전 utilization review 없이 승인된 것으로 봅니다 — 다만 다섯 가지 조건이 모두 충족되어야 합니다.

1. 해당 신체 부위 또는 상태가 보상 대상으로 인정(accepted as compensable) 되었을 것
2. 치료가 MTUS에 부합할 것
3. 주치의가 예정 치료 계획을 적은 DIR Form 5021(의사 최초 보고서)을 기한 내에 제출할 것
4. 그 30일간의 모든 예정 치료가, 면제 약품을 포함하여, RFA에 기재되어 있을 것
5. 진료비 청구가 진료일로부터 30일(응급 치료는 180일) 이내에 제출될 것

Form 5021과 완전한 RFA는 첫 진료로부터 5일 이내에 둘 다 제출되어야 합니다. 시계는 부상일부터 돕니다 — 청구서 제출일도, 첫 진료일도, 인정일도 아닙니다. 누적 외상(cumulative trauma)의 경우 부상일은 LC § 5412 가 정합니다. 누적 외상은 여기에서 설명합니다.

30일 안이라도 여전히 사전 승인이 필요한 여덟 가지 항목이 있습니다(§ 9792.9.7(b)): formulary에서 명시적으로 면제되지 않은 의약품, 장소를 불문한 비응급 수술, 심리 및 정신과 치료, 가정 간호, X-ray를 제외한 영상·방사선 검사, $250 을 넘는 내구성 의료장비(DME), EMG와 신경전도검사를 포함한 전기진단검사, 그리고 척추 주사 — medial branch block, facet joint, intradiscal, epidural, sacroiliac.

마지막 항목은 이번 규정에서 새로 들어간 것으로, 법률상 목록에는 없습니다. DWC가 § 4610(c)(8)의 권한으로 추가했습니다. 그리고 이 항목은 거부가 그대로 유지되는 비율이 가장 높은 범주이기도 합니다.

2. 비면제 formulary 약품에는 연장 없는 5일 시계가 붙습니다

MTUS Drug List에 있는 비면제 약품은 결정 기한이 영업일 5일이고, 연장 조항이 명시적으로 적용되지 않습니다(§ 9792.9.8(b)(3)). 규정 원문은 이렇습니다: "The extension of time as set forth in section 9792.9.6 is not applicable to a request for authorization of a drug covered under this subdivision."

심사자가 자료를 더 원하면 그 요청을 영업일 4일 이내에 보내야 하고, 요청 후 영업일 5일 안에 자료가 오지 않으면 거부할 수 있습니다 — 그러나 밑에 깔린 5일 기한 자체는 움직이지 않습니다.

비면제 formulary 약품에 대해 연장을 주장한 claims administrator는, 자기 편지 위에서 스스로, 규정상 기한을 넘긴 UR을 만들어 낸 것입니다. 거부 편지를 꼼꼼히 읽을 값어치가 여기에 있습니다.

주치의를 위한 실무 요령 하나: 약품과 비약품을 한 RFA에 묶으면 연장 가능한 통상 기한으로 되돌아가므로(§ 9792.9.8(d)), 약품 요청은 별도의 RFA로 내야 합니다.

3. 약품 분쟁의 IMR 기한은 10일입니다

분쟁 대상이 MTUS Drug List의 약품뿐이라면 IMR(Independent Medical Review, 독립 의료 심사) 신청 기한은 30일이 아니라 10일입니다. 그다음 claims administrator가 기록을 제출할 기한이 10일, 판정은 영업일 5일 안에 나옵니다.

이것은 변호사 없이 진행하는 근로자에게 캘리포니아 산재보상에서 가장 위험한 기한입니다. 10일이, 일주일 동안 뜯지 않은 채 놓여 있을 수도 있는 거부 편지의 송달일부터 돕니다.

개정된 DWC Form IMR (Rev. 04/01/2026)에는 이제 10일 기한인지 30일 기한인지 표시하는 체크박스와 발송일 기재란이 있습니다. 2026년 4월 이전에는 그런 표시가 아예 없었습니다.

4. 2차 진료의도 RFA를 낼 수 있습니다

개정 § 9785(h) 에 따른 것입니다. 전에는 전문의의 권고를 주치의를 거쳐 다시 올려야 해서 지연이 반복되는 원인이었습니다.

5. 실질적인 제재가 생기고, 면제가 사라졌습니다

성과 평가에 따른 제재 면제(waiver)가 폐지되었습니다. 8 CCR § 9792.12 의 새 제재표에는 하루 $250, 최대 $5,000, 신속 심사 위반에 대해 시간당 $250, 최대 $18,000 이 들어 있습니다. 거부 통지에 IMR 양식을 첨부하지 않으면 $2,000 의 제재가 붙고, 양식이 불완전하면 항목별로 제재가 추가됩니다.

별도로, 개정 § 9767.6(f) 는 claims administrator가 근로자가 선택한 주치의에게 의료 기록, MPN(Medical Provider Network, 회사가 지정한 의료 네트워크) 식별 정보, RFA·청구 담당 연락처를 선택 통지로부터 20일 이내에 전달하도록 요구합니다.

무엇이 거부를 무효로 만드는가

여기가 사건의 승패가 갈리는 부분입니다.

Dubon II (WCAB en banc, 2014)에 따르면 기한을 넘긴 UR 결정은 무효이고, 의학적 필요성 분쟁은 IMR이 아니라 산재보상 판사가 판단합니다. Stevens v. WCAB (2015) 241 Cal.App.4th 1074은 IMR 제도 자체의 합헌성은 인정하면서도, 기한 준수 여부는 Board(산재보상항소위원회)가 판단하는 문제로 그대로 남겨 두었습니다.

기한은 이제 사실상 전부이고, 진짜로 이길 수 있는 쟁점입니다.

Giron v. KDF Forestry (WCAB panel, 2026년 4월 6일)이 알아 둘 판례입니다. RFA는 2025년 9월 4일에 접수되었습니다. 결정 기한은 영업일 5일인 9월 11일이었습니다. 고용주 측은 주치의에게 전화를 걸었고 그것으로 기한이 14일로 연장된 것처럼 취급했습니다. 패널은 1심 판사를 뒤집고 그 UR이 기한을 넘겼다고 판단했습니다. 전화 통화는 "현행법상 기한을 자동으로 14일로 연장하지 않았고", 고용주는 Labor Code § 4610(j)(2)가 요구하는 자료 미비에 관한 서면 통지를 하지 않았다는 이유였습니다. UR이 무효가 되면 의학적 필요성은 Board가 판단합니다.

본인의 거부 편지에서 확인할 것:

• 완전한 RFA 접수로부터 영업일 5일 안에 결정이 났습니까?
• 연장을 했다면, 서면 통지가 영업일 5일 안에 갔습니까 — 아니면 전화로 처리했습니까?
• 결정이 주치의에게 24시간 안에, 본인에게 영업일 2일 안에 전달되었습니까?
• 거부에 의사가 서명했습니까? 승인은 의사가 아니어도 되지만, 거부는 의사만 할 수 있습니다.
• 심사자가 해당 진료과에 대해 평가할 능력이 있었습니까?
• 거부 전에 주치의에게 논의할 기회가 제안되었습니까(§ 4610(n))?
• IMR 신청 양식과 주소가 적힌 봉투가 동봉되어 있었습니까? 없었다면 이의 기한은 시작조차 하지 않았습니다.
• 비면제 formulary 약품인데 연장을 주장했습니까? 연장은 허용되지 않습니다.

실무자 대부분이 놓치는, 보존해 둘 만한 주장이 하나 있습니다. 14일이라는 최종 한계가 어느 조문을 읽느냐에 따라 서로 다른 시점부터 기산됩니다. Labor Code § 4610(i)(1)은 "어떤 경우에도 의사의 치료 권고일로부터 14일을 넘지 못한다"고 합니다. 규정인 8 CCR § 9792.9.6(c)(1)은 "완성되거나 수리된 요청의 접수일"로부터 14일이라고 합니다. 의사의 권고는 거의 언제나 접수보다 앞섭니다. RFA가 우편실이나 중계기관에 머물러 있었던 사건에서는, 법률 조문대로 읽으면 규정상으로는 기한 내인 결정이 기한을 넘긴 것이 될 수 있습니다. 이것은 확정된 결론이 아니라 보존해 두어야 할 주장입니다.

MTUS, 그리고 의사가 그것을 반박하는 방법

치료는 MTUS(Medical Treatment Utilization Schedule, 의료 치료 이용 기준)에 비추어 판단됩니다. MTUS는 ACOEM 등 근거 기반 지침을 편입하고 있고, Labor Code § 4604.5 에 따라 정당성 추정을 받습니다.

이 추정은 반박 가능합니다 — 기준과 다른 치료가 합리적으로 필요하다는 점을 과학적 의학 증거의 우세로 증명하면 됩니다. 실제로 반박한다는 것은, 주치의가 해당 지침을 인용하고, 이 환자가 왜 그 지침 바깥에 있는지 구체적으로 설명하고, 그 차이를 증거로 뒷받침한다는 뜻입니다. 그냥 "이 치료가 필요하다"고 주장하는 RFA는 지침에 매번 집니다.

MTUS는 계속 갱신됩니다. 2026년 1월자 ACOEM Ankle & Foot(§ 9792.23.7)과 Hip & Groin(§ 9792.23.10) 지침 채택에 관한 청문이 2026년 6월 5일에 열렸습니다.

신속(expedited) 심사

신속 UR — 72시간 결정 — 은 통상 기한을 따르면 생명이나 건강에 해가 되거나 최대 기능 회복 능력이 위태로워지는 경우에 적용됩니다.

곱씹어 볼 숫자가 하나 있습니다. 2025년 캘리포니아 전체에서 내려진 IMR 판정 152,351 건 중 신속 심사는 108 건이었습니다. 0.07% 입니다.

신속 심사는 존재합니다. 그러나 거의 쓰이지 않습니다. 정말로 해당한다면, 주치의가 서면으로 그렇게 요청하고 근거를 남겨야 합니다 — 저절로 되는 일이 아닙니다.

치료가 거부된 날 해야 할 일

1. 봉투와 송달일을 찾으십시오. 모든 기한은 받은 날이 아니라 송달일부터 돕니다.
2. IMR 양식과 주소가 적힌 봉투가 들어 있었는지 확인하십시오. 없었다면 기한은 시작되지 않았습니다(LC § 4610.5(h)(3)).
3. 약품만의 분쟁인지 판단하십시오. 그렇다면 30일이 아니라 10일입니다.
4. IMR 신청서를 내십시오. 누가 대신 해 주기를 기다리지 마십시오.
5. 거부 편지를 주치의에게 보내고 두 가지를 물으십시오. 임상 소견에 실질적인 변화가 있었는지, 그리고 MTUS를 인용하고 반박을 문서화해서 다시 낼 것인지.
6. 편지의 기한 준수 여부를 검토받으십시오. 이 단계에서 변호사가 하는 일 중 가치가 가장 높고, 몇 분이면 됩니다.
7. 안전하게 계속 치료받을 수 있다면 계속 받으십시오. 승인 거부는 의학적 지시가 아닙니다.

자주 받는 질문

관련 안내

영어 사이트에는 수술이 필요할 때, MRI가 거부되었을 때, 치료의 일부만 승인되었을 때(나머지에 대한 거부이며 같은 기한이 시작됩니다), 수술 승인이 계속 미뤄질 때, IMR 결정을 받았을 때에 관한 개별 안내가 더 있습니다. 아직 한국어판이 없으니 전화로 물어보십시오.