청구가 거부되었거나 지연될 때

거부 통지서는 사건의 끝이 아닙니다. 판사가 개입하는 단계의 시작입니다.

이 페이지는 거부가 실제로 무엇을 뜻하는지, 통지서에 무엇이라고 쓰여 있든 부상을 보상 대상으로 추정하게 만들 수 있는 규칙, 보험사가 실제로 쓰는 항변, 모든 기한, 그리고 결정이 나기 전까지 받아야 할 것을 다룹니다.

짧은 답: 거부되었다고 끝난 것이 아닙니다. 무엇보다 먼저 두 가지를 확인하십시오.

1. 날짜를 세십시오. 회사에 DWC-1(산재 청구서)을 제출했는데 90일 안에 책임이 거부되지 않았다면, Labor Code § 5402(b)에 따라 부상은 보상 대상으로 추정됩니다 — 그리고 그 추정은 90일이 지난 뒤에 발견된 증거로만 뒤집을 수 있습니다. §§ 3212–3212.85 및 3212.9–3213.2의 공공안전 직종 추정 청구는 그 기간이 75일입니다.

2. 지연 통지는 거부가 아닙니다. 지연 통지서를 몇 번을 보내도 90일 시계는 멈추지 않습니다. 무엇으로도 멈추지 않습니다.

지연(delay)과 거부(denial)는 다릅니다

이 둘은 법적으로 다른 사건이고, 그 차이가 결과를 바꿉니다.

지연(delay) 은 claims administrator(보험사 측 청구 담당자)가 아직 결정하지 않았다는 뜻입니다. 무엇을 조사 중이고 언제 결정할 예정인지 적은 서면 지연 통지를 보내야 합니다(8 CCR § 9812). 추가 지연 통지를 보낼 수도 있지만 — 90일이라는 상한 안에서만 가능합니다.

거부(denial) 는 관리자가 책임을 지지 않기로 결정했다는 뜻입니다. 90일 안에 일어나야 하는 것은 통지서가 아니라 그 결정입니다.

이 구분은 Rodriguez v. WCAB (1994) 30 Cal.App.4th 1425에서 나왔습니다. 거부 통지서가 89일째 발송되어 96일째 도달한 사건이었습니다. 법원은 기한 안에 있어야 하는 행위는 거부(rejection) 자체라고 보았습니다: "90일 기간 안에 일어나야 하는 것은 거부이지, 그 거부 통지의 수령이 아니다."

이 논리는 양쪽으로 작동합니다. 90일 안에 통지서를 보내지 않은 보험사도 내부적으로 제때 결정했다고 주장해 볼 수는 있습니다. 다만 입증 책임은 보험사에 있습니다. 그리고 8 CCR § 9812는 별도로 결정일로부터 14일 이내에 거부 통지를 보내도록 요구했습니다. 80일째 결정했다면서 120일째 통지서를 보낸 보험사는 자기 서류철 안에 설명되지 않는 40일간의 규정 위반을 남겨 둔 셈입니다.

90일 추정

Labor Code § 5402(b)(1): "제5401조에 따라 청구서가 제출된 날로부터 90일 이내에 책임이 거부되지 않으면, 그 부상은 이 편(division)에 따라 보상 대상으로 추정된다. 이 항의 추정은 90일 기간 이후에 발견된 증거에 의해서만 번복될 수 있다."

§ 5402(b)(2) — SB 1127로 신설되어 2023년 1월 1일 시행 — 는 §§ 3212–3212.85 및 3212.9–3213.2의 추정이 적용되는 부상과 질병에 대해 그 기간을 75일로 단축합니다: 암, 심장 질환, 탈장, 폐렴, 결핵, 뇌수막염, MRSA, 혈액매개 감염병, 그리고 자격 요건을 갖춘 공공안전 인력의 PTSD입니다. (이 범위는 §§ 3212.86–3212.88의 COVID-19 추정을 의도적으로 제외했고, 그 청구에는 90일 기간이 그대로 적용되었습니다. 다만 §§ 3212.87과 3212.88은 각각 "shall remain in effect only until January 1, 2024, and as of that date is repealed"고 정하고 있어 2024년 1월 1일자로 폐지되었으므로, 이 범위의 공백은 현재로서는 연혁적인 것입니다.)

시계는 언제부터 도는가

회사에 DWC-1 청구서를 제출한 날부터입니다. 회사가 당신이 다쳤다는 것을 안 날이 아닙니다.

이것은 캘리포니아 대법원의 Honeywell v. WCAB (Wagner) (2005) 35 Cal.4th 24에서 확정되었습니다. Wagner의 아내가 1998년 10월에 남편이 업무 스트레스 질환으로 입원했다고 회사에 알렸습니다. 회사는 이듬해 1월까지 청구서를 주지 않았습니다. 거부는 3월에 나왔습니다 — 회사가 안 날로부터는 90일이 지났지만, 제출일로부터는 90일 안이었습니다. 법원은 시계가 제출일부터 돈다고 판단했습니다.

그래서 순서는 이렇습니다.

1. 회사에 부상을 알립니다.
2. 회사는 영업일 1일 이내에 DWC-1을 주어야 합니다(LC § 5401(a)).
3. 작성해서 돌려줍니다.
4. 그 제출 시점부터 관리자에게 90일이 있습니다(추정 청구는 75일).

회사가 청구서를 아예 주지 않았다면 90일은 시작되지 않습니다 — 대신 아래의 시효 정지(tolling) 규칙이라는 다르고 강력한 구제 수단이 있습니다. 그래도 지금 즉시 양식을 제출하십시오. "제출"의 정의는 § 5401(c) 에 있습니다: 직접 전달, 또는 1종 우편이나 등기 우편의 수령입니다. 직접 가져가서 날짜 도장 찍힌 사본을 보관하거나, 등기로 보내십시오. 서명이 빠졌거나 일부만 작성된 양식은 겪지 않아도 될 싸움을 만듭니다.

함정 하나: Application for Adjudication(사건 심리 신청)은 DWC-1을 대신하지 못하고, 90일을 시작시키지도 않습니다.

무엇이 추정을 뒤집을 수 있는가

90일 기간이 지난 뒤에 발견된 증거만 가능하며, 캘리포니아 법원은 이를 엄격하게 해석합니다.

State Comp. Ins. Fund v. WCAB (Welcher) (1995)는 "90일 기간 안에 상당한 주의를 기울였더라도 얻을 수 없었던" 증거일 것을 요구합니다.

Williams v. WCAB (1999) 74 Cal.App.4th 1260은 더 나아갔습니다. 경찰 경사의 정신과 청구가 거의 2년 동안 승인되어 지급되다가, 새로 나왔다는 증거를 이유로 거부되었습니다. 법원은 회사가 처음에 청구를 승인하고 급여를 지급했더라도 추정이 적용되고, 선의(good faith)의 예외는 없으며, 기간 안에 상당한 주의로 얻을 수 있었던 증거로는 추정을 뒤집을 수 없다고 판단했습니다. 기억해 둘 문장: "청구를 승인하고 급여를 지급했다고 해서 고용주가 그 청구를 뒷전으로 미뤄 두어도 되는 것은 아니다."

90일 이후에 받았지만 90일 이전에 이미 존재하던 사실에 근거한 의학적 소견을 어떻게 볼 것인지에 대해서는 현재 다툼이 진행 중입니다. 패널 결정은 양쪽으로 갈렸습니다. 실무적으로 중요한 점은, 추정을 뒤집으려는 증거가 두 가지 관문을 모두 통과해야 한다는 것입니다. 기간 안에 상당한 주의로도 정말 발견할 수 없었어야 하고, 동시에 그 자체로 실질적 증거(substantial evidence)여야 합니다. 대개 두 번째를 공격하는 쪽이 첫 번째보다 쉽습니다.

추정이 하는 일과 하지 않는 일. 추정은 보상 대상성(compensability) — 즉 부상이 업무에서 비롯되어 업무 수행 중에 발생했다는 점 — 에 관한 입증 책임을 옮깁니다. 장해의 정도나 기여도 분할(apportionment), 사건의 가치를 자동으로 정해 주지는 않습니다.

결정이 날 때까지 받아야 할 $10,000

지연 기간 전체에서 가장 값어치 있으면서 가장 안 쓰이는 조항이고, 이런 게 있다는 말을 듣는 사람이 거의 없습니다.

Labor Code § 5402(c): "근로자가 제5401조에 따라 청구서를 제출한 후 영업일 1일 이내에, 고용주는 주장된 부상에 대하여 제5307.27조에 부합하는 모든 치료의 제공을 승인하여야 하며, 청구에 대한 책임이 승인되거나 거부되는 날까지 그 치료를 계속 제공하여야 한다. 청구가 승인되거나 거부되는 날까지 의료 치료에 대한 책임은 1만 달러($10,000)로 제한된다."

다시 읽으십시오. 제출 후 영업일 1일 이내에 치료가 승인되어야 하고, 청구가 승인되거나 거부될 때까지 최대 $10,000까지 계속됩니다.

그리고 § 5402(d) 는 보험사의 변명을 없앱니다. 그 치료를 제공했다는 사실은 책임을 인정한 것으로 추정되지 않습니다. 치료해 준 것이 곧 인정이라고 주장할 수 없습니다.

§ 5402(c)를 무시하는 보험사는 급여를 부당하게 지연한 것으로 § 5814의 책임에 노출되고, 치료 제공을 게을리하거나 거절한 것에 해당하는 경우 본인이 돈을 내고 받은 치료에 대해서도 책임을 질 수 있습니다.

청구서를 제출했는데 "본인 건강보험을 쓰라"는 말을 들었다면, 그것은 잘못된 안내입니다. § 5402(c) 승인을 서면으로 요구하십시오.

치료 거부와 그 다툼 절차는 따로 정리해 두었습니다. 치료가 거부되었을 때 →

거부된 동안 무엇으로 생활하는가

EDD 주 장애보험(State Disability Insurance)이 가장 중요한 다리입니다. 산재 청구가 거부되었거나 지연 중인 동안 대체로 SDI를 받을 수 있습니다. 나중에 청구가 승인되거나 이기면 EDD가 lien(상환 청구권)(lien)을 걸어 산재 회수금에서 상환받습니다 — 그러니 공짜가 아니라 다리입니다. 그래도 지금 들어오는 진짜 돈입니다.

단체 건강보험. 있다면 쓰십시오. 책임이 정리되지 않은 동안 의료기관이 그쪽으로 청구할 수 있고, 정산은 나중에 이루어집니다.

위의 § 5402(c) 선지급 치료.

본인이 알아서 받은 치료(self-procured treatment). 보험사가 치료 제공을 게을리하거나 거절한 경우 상환되는 경우가 있습니다 — 다만 사실관계에 따라 달라지므로, 돈을 쓰기 전에 먼저 물어보시는 편이 좋습니다.

보험사가 실제로 쓰는 항변

거부 통지서는 대개 두루뭉술합니다. 그 밑에 깔린 주장은 보통 다음과 같습니다.

업무기인성·업무수행성 부정(AOE/COE). 아무 데나 쓰는 범용 거부 사유입니다. 실제로는 항변이 있다기보다 담당자의 서류가 비어 있다는 뜻인 경우가 많습니다.

출퇴근 원칙(going-and-coming rule). 통근은 원칙적으로 보상 대상이 아닙니다 — 다만 예외가 넓습니다: 특별 업무(special mission), 회사가 제공하거나 요구한 차량, 상시 출장자 원칙(commercial traveler rule), 대기(on-call) 근무, 그리고 차량 사용이 요구되는 경우의 예외입니다.

독립계약자(independent contractor). 잘못된 분류는 흔하며, 특히 건설, 배달, 긱(gig) 업종에서 그렇습니다. 서류에 붙은 이름표가 결론을 정하지 않습니다.

해고 후 청구 — LC § 3600(a)(10). 해고나 정리해고 뒤에 제출된 청구는 원칙적으로 차단되지만, 네 가지 예외 중 하나에 해당하면 차단되지 않습니다: 해고 전에 회사가 부상을 알고 있었던 경우, 해고 전에 진료 기록이 존재했던 경우, 부상일이 해고 통지 이후인 경우, 또는 누적 외상과 직업병의 경우 § 5412의 부상일이 해고 이후인 경우입니다. 마지막 예외 때문에 누적 외상의 부상일이 그토록 중요합니다.

정신과 청구 — LC § 3208.3. 요건이 실제로 더 높습니다. 진단 가능한 장애가 있어야 하고, 실제 업무상 사건이 모든 원인을 합한 것 중 주된 원인 — 50%를 넘어야 합니다. 폭력 행위의 피해자이거나 그에 직접 노출된 경우에는 기준이 "실질적 원인(substantial cause)"으로 낮아지고, 이는 35~40% 로 정의됩니다. 또한 6개월 근속 요건이 있는데, 갑작스럽고 이례적인 업무 조건으로 인한 부상이면 면제됩니다 — 그리고 "이례적"은 좁게 해석됩니다. SCIF v. WCAB (Garcia) 에서는 24피트 사다리에서 떨어진 사고가 아보카도 수확 노동자에게 갑작스럽기는 하지만 이례적이지는 않다고 판단되었습니다.

정신과 청구에서 가장 흔한 거부 사유는 § 3208.3(h) 의 선의의 인사조치 항변(good-faith personnel action defense) 입니다. Rolda v. Pitney Bowes (WCAB en banc, 2001)가 네 단계 분석 기준을 제시했고, 이 항변은 문제된 스트레스 요인이 애초에 인사조치가 아니었다는 점(괴롭힘, 폭행, 위험한 작업 환경, 과중한 업무량), 또는 그 조치가 위법했거나, 선의가 아니었거나, 실질적 원인이 아니었다는 점을 보여 반박할 수 있습니다.

음주·약물, 장난(horseplay), 고의적 비행, 최초 폭행자. 적극적 항변이며 입증 책임은 고용주에게 있습니다.

기존 질환. 대체로 진정한 항변이 아닙니다. 캘리포니아는 기존 질환의 악화를 보상합니다. 기존에 있던 부분은 거부 사유가 아니라 기여도 분할(apportionment) 에서 다룰 문제입니다.

소멸시효. 아래를 보십시오. 그리고 시효 정지 규칙도 보십시오 — 이 항변은 보험사가 예상하는 것보다 훨씬 자주 실패합니다.

모든 기한

나에게 불리하게 가는 기한

회사에 불리하게 가는 기한

사건을 살리는 규칙: 시효 정지(tolling)

DWC-1을 제출하면 § 5405와 § 5406의 소멸시효가 정지됩니다. 청구가 거부되거나 추정에 따라 보상 대상이 될 때까지 정지됩니다(LC § 5401(d)). 정지는 적법한(compliant) 거부 통지를 직접 송달받았을 때, 또는 캘리포니아 내 우편 발송 후 5일이 지났을 때에만 끝나며, 그것도 그 거부 통지가 8 CCR § 9810 이하의 급여 통지 규정을 지킨 경우에만 그렇습니다.

회사가 청구서나 필요한 통지들을 주지 않았다면, 소멸시효가 아예 시작조차 하지 않았을 수 있습니다.

Reynolds v. WCAB (1974) 12 Cal.3d 726에서 한 근로자가 목재를 싣다가 심장마비를 일으켰고, 약 1년을 일하지 못했으며, 치료비를 자기 돈으로 냈고, 산재보상 제도가 있다는 것을 거의 3년 뒤에 친척에게서 들었습니다. 대법원은 이렇게 판단했습니다: "PG&E는 행정규칙이 정한 통지를 할 의무가 있었고 이를 이행하지 않았으므로, 청구인의 청구를 무산시키기 위해 소멸시효라는 기술적 항변을 주장할 수 없다."

Kaiser Foundation Hospitals v. WCAB (Martin) (1985) 39 Cal.3d 57이 이를 오늘날의 원칙으로 다듬었습니다: 근로자가 보상받을 권리가 있다는 사실을 모르고 있는 동안에는 시효가 계속 정지됩니다. 고용주는 근로자가 실제로 알고 있었다는 것을 입증해야만 이 정지를 깰 수 있습니다.

옛날 이야기가 아닙니다. Petarra v. Azusa Unified School District (WCAB 패널, 2026년 2월 26일)에서는 부상 후 열여덟 달이 넘어 제출된 DWC-1이 유효하다고 인정되었습니다. 회사가 양식을 줄 의무를 어겼고, 근로자가 자기 권리를 실제로 알고 있었다는 점을 입증하지 못했기 때문입니다.

또한: LC § 5408에 따라, 미성년자나 의사무능력자에 대해서는 후견인, 재산관리인, 또는 수탁자가 선임되기 전까지 어떤 소멸시효도 진행하지 않습니다.

누적 외상은 다릅니다

누적 외상과 직업병의 경우, LC § 5412에 따른 부상일은 실제로 장해를 처음 겪은 날과 그 장해가 업무 때문임을 알았거나 합리적으로 알 수 있었던 날 중 더 늦은 날입니다.

여기서 "장해(disability)"는 실제로 보상 대상이 되는 장해를 뜻합니다 — 결근, 제한 근무, 작업 제한, 임금 손실, 또는 등급을 매길 수 있는 손상입니다. 단순한 증상만으로는 아닙니다. "알았다"는 것은 보통 의사가 그 상태가 업무성이라고 말해 준 것을 뜻합니다.

몇 년째 아팠지만 결근한 적이 없고, 작업 제한을 받은 적도 없고, 업무와 관련이 있다는 말을 들은 적도 없는 근로자는 노출이 끝난 때보다 몇 년 뒤에 부상일이 잡힐 수 있습니다 — 심지어 그 일을 그만둔 뒤일 수도 있습니다. 그 날짜 하나가 1년 시계를 다시 시작시키고, 5년 시계를 다시 시작시키며, 여러 고용주 사이의 책임을 배분하고, 해고 후 항변을 통째로 무력화할 수 있습니다.

누적 외상 자세히 →

거부된 뒤의 절차

1. Application for Adjudication of Claim(사건 심리 신청) 을 Board(산재보상항소위원회)에 제출합니다. 이것으로 사건이 열리고 사건번호와 담당 판사가 정해집니다.
2. 피고(보험사)가 답변서를 제출하며 항변을 기재합니다. 답변서에 기재하지 않은 소멸시효 항변은 일반적으로 포기된 것으로 봅니다.
3. 의료-법률 기록을 만듭니다 — 보상 대상성 쟁점에 관하여 LC § 4060에 따른 패널 QME(자격 의료 감정의) 절차를 밟는 것이 보통입니다. 이 절차 자체의 기한들은 별도의 QME 안내에 정리되어 있으며, 아직 한국어판이 없습니다. 필요하시면 전화로 설명해 드립니다.
4. 기록이 준비되면 Declaration of Readiness to Proceed(심리 준비 완료 신고) 를 제출합니다.
5. 가능한 경우 신속심리(expedited hearing), 아니면 의무 합의 기일(Mandatory Settlement Conference), 그다음 재판입니다.

현실적으로, 보상 대상성을 다투는 사건은 거부에서 결정까지 여러 달이 걸립니다. 대개 가장 오래 걸리는 부분은 의료-법률 기록을 만드는 단계입니다. 아홉 달째에 알게 되는 것보다 처음부터 알고 시작하는 편이 낫습니다.

청구 절차 전체 → · 합의는 어떻게 되는가 →

부당한 거부는 실제로 얼마짜리인가

여기서는 솔직하게 말씀드리겠습니다. 인터넷에 도는 이야기가 정확하지 않기 때문입니다.

Labor Code § 5814는 부당하게 지연되거나 거절된 보상을 최대 25% 또는 최대 $10,000 중 적은 금액만큼 증액합니다. 2004년 개혁 이전의 § 5814는 지연된 급여의 종류 전체에 대해 일률적으로 25%를 부과했습니다 — 정말로 아픈 제재였습니다. 지금은 그렇지 않습니다. 현행 조문은 상한이 있고, 실제로 지연된 금액에만 적용되며, 조건 없는 합의로 소멸하고, 2년 안에 청구해야 합니다.

그리고 인정 기준이 높습니다. Kerley v. WCAB (1971) 4 Cal.3d 223에 따라, 고용주에게 의학적 또는 법률적으로 진지한 의문(genuine doubt) 이 있었다면 그 지연은 부당하지 않습니다. Rader v. Ticketmaster (WCAB 유의미 패널 결정, 2026년 1월 8일)에서 Board는 부당하게 지급하지 않은 보상금을 이자와 함께 상환하라고 명령하면서도 제재는 인정하지 않았습니다. 피고의 법률적 주장이 1심 판사가 처음에 받아들일 만큼 설득력이 있었기 때문입니다.

여기서 배울 점: 진지한 법률 다툼에서 진 피고는 거의 제재를 물지 않습니다. § 5814가 강하게 통하는 사건은 조사 자체를 하지 않은 사건입니다 — 기록에 남은 조사가 없는 경우, 뒷받침하는 의학적 소견 없이 거부한 경우, § 5402(c) 승인을 한 번도 내주지 않은 경우, 급여 통지를 보내지 않은 경우입니다.

실제로 이빨이 있는 조항 두 가지:

LC § 4650(d) 는 임시장해나 영구장해 지급이 늦으면 자동으로 10% 를 더합니다. 부당했음을 입증할 필요가 없습니다 — 늦었다는 사실만으로 성립하는 엄격책임이고, 요구하지 않아도 보험사가 알아서 얹어 주게 되어 있습니다. 실제로는 그러지 않는 경우가 매우 많습니다. 2024년 DWC 감사부는 감사 대상 서류철만으로도 첫 TD 지급 지연에 588건, 이후 보상금 지급 지연에 452건의 위반을 적발했습니다. 지급 내역을 직접 대조해 보십시오.

LC § 5414.3 — SB 1127이 만든 가중 제재입니다. §§ 3212–3213.2의 추정이 적용되는 청구에서 부당한 거부는 지연된 급여의 5배, 최대 $50,000까지 물립니다. 차원이 다른 금액이고, 소방관, 경찰관, 그 밖에 요건을 갖춘 공공안전 인력에게 적용됩니다.

캘리포니아의 어떤 제재 조항도 하지 않는 것: 민사상 불성실(bad faith) 소송 원인을 만들어 주지는 않습니다. § 5814(f) 가 명시적으로 그렇게 정하고 있습니다. 캘리포니아에서 산재 보험사를 상대로 bad faith 소송을 걸어 주겠다는 사람은 다른 주의 법을 설명하고 있는 것입니다.

거부 통지를 받은 날 해야 할 일

1. DWC-1을 제출한 날짜를 찾아 90일을 세십시오. (소방관, 경찰관, 그 밖에 §§ 3212–3212.85 및 3212.9–3213.2 추정이 적용되는 근로자라면 75일입니다.) 그 기간이 지난 뒤에 거부가 나왔다면 즉시, 서면으로 그 점을 지적하십시오.
2. 통지서에 실제로 무엇이라고 쓰여 있는지 읽으십시오 — 이것이 거부(denial) 입니까, 지연(delay) 입니까? 둘은 다르고, 통지서가 그 차이를 분명히 밝히지 않는 경우가 많습니다.
3. § 5402(c) 치료 승인을 서면으로 받으십시오. 아직 못 받았다면 지금 요구하십시오. 제출 후 영업일 1일 이내, 최대 $10,000입니다.
4. EDD 주 장애보험(SDI)을 신청하십시오. 지금 하십시오. 나중에 lien(상환 청구권)이 걸리지만, 당장 들어오는 수입이 필요합니다.
5. Application for Adjudication of Claim을 제출하십시오. 사건이 열리고 지위가 보전됩니다.
6. 서류를 모으십시오 — 날짜가 찍힌 청구서, 모든 급여 통지, 모든 서신, 봉투까지, 진료 기록, 급여 기록.
7. 누가 무슨 말을 했는지 날짜와 이름을 적어 두십시오.
8. 청구서를 한 번도 받지 못했다면 그 사실을 말씀하십시오. 그 사실 하나로 소멸시효가 애초에 진행하지 않았을 수 있습니다.

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